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*Adhésion pour l’année civile (du 1er janvier au 31 décembre)

    Identité

    MonsieurMadame




    GynécologueMédecin Généraliste ThéséMédecin Généraliste Non ThéséInterneSage-femmeAutre



    HospitalierPrivéLibéralPMIAutre



    Coordonnées









    MailCourrier

    Apparition dans l'annuaire


    OuiNon


    OuiNon

    Montant de l'adhésion

    20 € : Je m'engage à respecter la charte professionnelle et j’adhère au principe associatif(1)40 € : Je m'engage à respecter la charte professionnelle et j’adhère au principe associatif comme membre bienfaiteur (2)

    Choisissez votre mode de paiement

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    J’ai lu et j’accepte les conditions générales de la charte qualité professionnelle du Repère.*

    En cochant cette case, j’accepte que mes données soient traitées par REPERE dans le cadre de ma demande d'adhésion. Aucun autre traitement ne sera effectué avec mes informations.*

    (1) L'adhésion au principe associatif donne droit à la gratuité des formations en soirée et à un tarif préférentiel pour les séminaires.

    (2) L'adhésion au principe associatif comme membre bienfaiteur donne droit à la gratuité des formations en soirée et à un tarif préférentiel pour les séminaires

    Votre adhésion au Repère sera prise en compte à réception de votre paiement. Dès lors, vous recevrez la confirmation ainsi que votre reçu d'adhésion par mail.

    Les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatique destiné à pouvoir vous contacter et répondre à vos questions. Le responsable du traitement est le REPERE. Les destinataires des données sont les salariés du REPERE. 

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